Gebelikte görülen tansiyon yüksekliği rahatsızlıkları tüm gebelerin %5-10’unda gözlenir. Gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin yaklaşık %15’i gebelikte gözlenen tansiyon yüksekliğine bağlıdır. Ciddi sonuçları olabilen bu durumun, dikkatlice ele alınması gerekmektedir.
Gebelikte 4 tip hipertansif rahatsızlık vardır:
- Gestasyonel hipertansiyon: Gebelik sırasında 5.aydan sonra anne adayının tansiyon değerinin 140/90mmHg üzerinde olması, idrarda protein kaçağı olmaması ve doğum sonrası 3.aydan önce tansiyon değerlerinin normale dönmesi ile tanı konur.
- Preeklampsi ve eklampsi: Hamileliğin 5.ayından sonra herhangibir zamanda anne adayının tansiyonunun 140/90mmHg üzerinde olması, tam idrar tetkikinde protein miktarının 1+ üzerinde ya da 24 saat biriktirilen idrarda 300mg’ın üzerinde protein kaçağı tespit edilmesi ile tanı konur. Tüm organları etkileyen bir durumdur. Eklampsi ise bir gebede başka nedenle açıklanamayan konvulsiyonların( nöbet) başlamasıdır. Preeklampsi sıklığı %3-4.
- Kronik hipertansiyon zemininde süperempoze preeklampsi: Daha önceden hipertansiyonu olan bir kişide gebelikte 5.gebelik ayından sonra başlayan idrarda 24 saatte 300mg üzeri protein kaçağı ya da öncesinde hipertansiyon ve protein kaçağı olan bir hastada gebelikte kan basıncı ya da protein kaçağında ani artış saptanması ile tanı konur.
- Kronik hipertansiyon: Gebelik öncesinde ya da gebeliğin 5.ayından önce tanı konmuş hipertansiyon ya da doğum sonrası 3.aydan sonra devam eden hipertansiyon ile tanı konur.
Preeklampside genetik, immünolojik(bağışıklık sistemine ait) ve birçok diğer faktörün rol oynadığı düşünülmekte. Bebek, hem anne adayından hem de baba adayından genler ve bunlara bağlı üretilen maddelerden oluşmaktadır. Dolayısıyla anne adayının vücuduna yerleşecek olan bebekte, baba adayına ait de moleküller bulunmakta ve annenin vücudunun, kaynağı babaya ait bu molekülleri kendindenmiş gibi görmesi ve reddetmemesi gerekmektedir. Bağışıklık sistemine ait bilinmeyen bir problem dolayısı ile 3-8.gebelik haftaları civarında embryonun rahim içine yerleşmesi sırasında annede feto-paternal antijenlere(bebek ve babaya ait proteinlere) toleransta yetersizlik olabileceği düşünülmektedir. 8-18.gebelik haftalarında ise bebek anne rahmine yerleşirken, bebeğe ait hücrelerin annenin rahimini besleyen ve sonrasında da kendi beslenmesini sağlayacak olan damar duvarlarını, annenin bebeğini “kendinden” olarak tanıyamaması dolayısı ile, yeterince istila edememesi sonrasında bu damarlar düşük basınçlı bir besin havuzu oluşturamıyor, aksine dar ve kasılma kabiliyetini yitirmemiş ince kanalcıklar olarak devam ediyor. Bu durum da bebeğin eşi dediğimiz bebeği beslemeye yarayan “plasenta”da kanlanma azlığına neden oluyor. Tam istila edilemeyen damarlardan istenilen miktar besin ve oksijen alabilmek için salgılanan birçok molekül de anne adayında tansiyon yüksekliği, çoklu organ fonksiyon bozukluğu, bebekte de gelişme geriliğine neden oluyor. Bebeğe ait hücrelerin, anne rahimini besleyen ve sonrasında da bebeğin beslenmesini sağlayacak damarların istilasını engelleyen durumun net olarak ne olduğu bilinmemektedir.
Preeklampsi öyküsü olan hastaların annesi, kızı, kızkardeşi ve torunlarında preeklampsi riski artmaktadır. Monozigotik(aynı yumurta) ikizlerde dizigotik(farklı yumurta) olanlara göre risk yüksektir. Kromozom bozuklukları, mol hidatiform(üzüm gebeliği) ya da preeklampsi öykülü anneden doğan babaların çocuklarında risk artar. Preeklampsi ile ilişkili tek bir genetik mekanizma ortaya konamamıştır. Birden fazla anne ya da bebeğe ait genler, çevresel faktörler ve bunlar arası ilişki preeklampsiye eğilimin ortaya çıkmasında etkilidir.
Sperm ile kısa süreli temasın riski arttırabileceği, bu yüzden de ilk gebeliklerde(anne ya da baba için ilk ilişki ise), banka spermi ile gebe kalındı ise, prezervatif gibi bariyer metodlar ile korunuldu ise, gebelik öncesi dönemin kısa olması, iki gebelik arasında 5 yıldan uzun süre var ise preeklampsi daha olasıdır. Düşük öyküsü ve sigara, preeklampsi riskini azaltır.
Anne adayında kilo fazlalığı, gebelik öncesi şeker hastalığı olması, kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, konnektif doku hastalıkları, preeklampsi riskini arttırır. Çoğul gebelik ya da mol hidatiform riski arttıran nedenler arasındadır.
Preeklampsi şiddetine göre hafif ve şiddetli olarak ya da ortaya çıkış zamanına göre erken(34 haftalık gebelik ve öncesinde) ve geç(34 hafta sonrasında) ortaya çıkan olarak iki gruba ayrılabilir. Erken başlangıçlı preeklampside seyir biraz daha sıkıntılı ve bulgular daha ağırdır.
Hafif preeklampside:
- Tansiyon değerlerinin 140-159/90-109mmHg olması
- Spot idrarda protein/kreatinin >0.3, 24 saatlik idrarda 300mg üzerinde protein saptanması ya da spot idrarda 1+ ve üzerinde protein saptanması ile tanı konabilir
Bir hastaya ağır preeklampsi tanısını koymak için:
- Tansiyon değerlerinin 160/110mmHg ve üzerinde ölçülmüş olması(istirahat sonrası ve tekrar eden ölçümlerde)
- 24 saat biriktirilen idrarda protein miktarının 5gr ve üzerinde olması ya da 4 saat ara ile alınan idrar örneğinde protein miktarının 3+ ve üzerinde olması
- 24 saatte idrar miktarının 500ml altında olması
- Serebral ve görme bozuklukları(beyin ve görme fonksiyonlarında sıkıntı)
- Akciğer ödemi / siyanoz
- Mide ya da karın sağ üst kısımda ağrı
- Karaciğer enzimlerinde yükselme
- Trombosit sayısında azalma
- Bebekte gelişme geriliği(kilo azlığı) kriterlerinden en az bir tanesi olmalıdır.
Bazı uygulamalarda preeklampsi, hafif ya da ağır olarak sınıflandırılmıyor. Bunun yerine, preeklampsinin anne adayında ölüme gidebilecek komplikasyonların nedeni olabileceği ve durumunun hızla kötüleşebileceği düşüncesi ile hareket edilmesi öneriliyor. Şiddeti belirleyen temel faktörlerin ise kan basıncı kontrolünün güçleşmesi, klinik tablonun bozulması(akciğer ödemi, eklampsi vs…), trombosit sayısında azalmanın ve bebekte gelişme geriliğinin ilerlemesi olduğu söylenebilir. Serum ürik asit düzeyi ya da idrarda protein miktarının doğum endikasyonu olarak kullanılması önerilmemektedir.
Anneye ait komplikasyonlar: HELLP sendromu(%4-27, hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı ile giden çok ciddi acil doğum gerektiren bir tablo), akciğer ödemi(%0-8.5, solunum sıkıntısı), eklampsi(<%1, başka bir nedene bağlanamayan nöbetler), akut böbrek yetmezliği(<%1), ölüm.
Bebeğe ait komplikasyonlar: Plasentanın erken ayrılması(%4-23), fetal gelişme geriliği-şüpheli takip bulguları(%25-75), ölüm(%0-17).
Tedavide öncelikle hastayı en az 24 saat gözlem altında tutmak, kan basıncı takibi ve 24 saat idrar biriktirme, kan testleri için hastaneye yatırmak ve tanıyı netleştirmek gereklidir. Eğer gebelik haftası 36 hafta üzerinde ve bishop skor uygunsa(yani vajinal muayene sonrası değerlendirme sonucu hastanın suni sancıya yanıt olasılığı yüksek ise) vajinal doğum düşünülmelidir. Gebelik haftası küçük ve yapılan takipler ve laboratuar testleri sonucunda hafif preeklampsi tanısı alırsa, antihipertansif tedavi ile ayaktan yakın takip önerilebilir. Takiplerde sıkıntı olur, hasta takip planına uymaz ya da şiddetli preeklampsiye gidiş söz konusu olursa hasta, hastanede yatışlı olarak takip edilmelidir. Ayaktan takipte biz, hastamızı haftada 2 kez görmek isteriz. Kontrollerde tansiyon ölçülür, kilo bakılır(ani kilo artışı da bizler için uyarıcıdır), ödem bulguları değerlendirilir, başağrısı-görme bozukluğu-mide ağrısı-bulantı-kusma-karnın sağ üst kısmında ağrı sorgulanır, hasta bu bulgular açısından eğitilir. Sık tam idrar tetkiki ve aralıklı kan tetkikleri yapılır. Ultrasonografi ile bebek değerlendirilir, tahmini bebek ağırlığı, su miktarı takip edilir ve doppler ile bebek beslenmesi değerlendirilmesi yapılır. Haftada bir biyofizik profil, gebelik haftası uygunsa NST yapılır. Anneye günlük fetal hareket sayımı eğitimi verilir. Gebelik, 36 hafta üzerine ulaştı ise(ya da bebeğin akciğer gelişimi tamamlandığı düşünülüyorsa), bebeğe ait tehlike belirtileri oluşmaya başladı ya da şiddetli preeklampsi bulguları oluştu ise tek tedavi doğumdur. Doğum zamanlaması ve şekli konusunda hekiminize güvenip dediklerini harfiyen yerine getirmeniz gerekmektedir. Çünkü preeklampside anne ve bebek hayatı ciddi tehlike altında olabilir.
Şiddetli preeklampsi tanısı konduğunda mümkün olan en kısa zamanda doğumu gerçekleştirmek gerekmektedir. 34.gebelik haftasından sonra şiddetli preeklampsi tanısı almış bir hastada bishop skoru 7 ve üzerinde ise 36 hafta üzeri hafif preeklampsi hastalarımızda önerdiğimiz gibi suni sancı ile vajinal doğum denenebilir. Ancak takiplerde ilerleme olmaz ya da anne ya da bebek açısından durum kötüleşirse sezaryen ile doğuma geçilebilir. 34 hafta altı şiddetli preeklampsi tanılı gebeliklerin tam teşekküllü hastanelerde takip ve doğumlarının yaptırılması önerilir. Bebeğin akciğer gelişimi için uygun tedavi planlanmalı ve tansiyon kontrolü sağlanarak yatışlı takip yapılmalıdır. Karaciğer fonksiyonlarında bozulma, trombosit sayısında azalma ya da bebeğin sıkıntıda olduğuna ait bir bulgu ortaya çıkarsa doğum acil olarak gerçekleştirilmelidir.
Hasta, 24 haftalık gebelikten küçük haftalarda preeklampsi tanısı aldı ise gebeliği sonlandırma bir seçenektir, çünkü bu kadar erken başlangıçlı bir durumda anneye ait hayatı tehdit edecek riskler yüksektir. Hasta sonlandırmayı istemez ise bebeğin takip ile hayatta kalma olasılığının %6-7 civarında olduğu anlatılmalı ve anne adayına ait riskler açıklanmalıdır.
Doktorunuzun sizin için uygun gördüğü tansiyon düşürücü ilaçları düzenli kullanmanız önemlidir. Beraberinde diyette tuzun ve tuz içerikli konserve, salamura, zeytin, vs…kesilmesi, protein ağırlıklı beslenilmesi, istirahat, erken haftalarda aspirin kullanımı öneriler arasındadır. Hastanede takipli iseniz belirli gebelik haftası altında olan hastalara bebeğin beyin fonksiyonlarını korumak için verilen magnezyum içerikli serumlar, aralıklı kan magnezyum düzeyi takibi ile verilebilir.
Eğer hastada bilinç kaybı olur ve istemsiz kol ve bacaklarda kasılma olursa öncelikle hastanın kendine zarar vermesi önlenmeli, dişler arasına ağız içine sert bir cisim(tahta kaşık vs…) yerleştirilmeli, dil kontrol edilmeli, nefes yolunun açık olduğundan emin olunmalı, hasta yan yatırılmalı ve ambulans çağrılmalıdır. Oda sessiz ve karanlık hale getirilmelidir.
Preeklampsi tanısı almış olan bir hastada her şey normal giderken gebelik sürecinde ya da doğum sonrası durum birden kötüleşebilir. Ya da herşey normal olduğu düşünülen bir gebede doğum sonrası preeklampsi tanısı konabilir. Bu yüzden bulgular yakından takip edilmeli, gerekli önlemler alınmalı, acil durumlar hakkında hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir.
Uygulanacak anestezi ise acil bir durum söz konusu değil ise, anne adayının kan trombosit düzeyi normal ve pıhtılaşma tetkikleri normal ise rejyonel anestezidir. Acil bir durum söz konusu ise genel anestezi tercih edilir.
Gebelik zehirlenmesi ya da preeklampsi önceden tahmin edilebilir bir durum mudur?
- Hastanın öyküsü(yaş,VKİ, ırk, parite, sigara, önceki gebelik varsa preeklampsi öyküsü, ailede preeklampsi öyküsü, spontan/yardımla gebelik,kronik hipertansiyon, diyabet, antifosfolipid sendromu, trombofili öyküsü, diğer kronik hastalıklar, gebelikte kullanılan ilaçlar(antihipertansif, tiroxin, insulin, asprin, antidepresan,antiepileptik, vs…)): VKİ(vücut kitle indeksi) yüksek olanlarda, zencilerde, önceki gebeliklerinde PE öyküsü olanlarda, kronik hipertansiyon tanılı ya da antihipertansif ilaç kullananlarda ve yardımla üreme teknikleri kullanılarak gebe kalan hastalarda PE olasılığı artmıştır.
- Uterin arter artmış PI (Doppler ile rahimi besleyen damarlarda diyastol sonu çentik gözlenmesi)
- İkili tarama testinde PAPP-A düzeyinde düşme
- Artmış maternal ortalama arteryal kan basıncı değerleri
- Plasental büyüme faktöründe düşüklük
Bu faktörler birliktelik gösteriyorsa %5 yanılma payı ile preeklampsi önceden teşhis edilebilir.
Önlemede balık yağı, antioksidan kullanımı, kalsiyum kullanımı yararı tartışmalıdır. Düşük doz asprin(50-150mg) 16.gebelik haftasından önce başlandığında yararlı olabilir.
Özetle,
Preeklampsi, bilinmeyen bir nedenle bebeğin, anne rahmine yerleşirken damar duvarlarını olması gerektiği şekilde istila edememesi, dolayısı ile beslenmesinin bozulması, ve yine beslenme bozulmasının düzeltilmesi amaçlı salgılanan moleküllerin annede yol açtığı tansiyon yüksekliği ve çoklu organ fonksiyon bozukluğu ile giden tehlikeli bir klinik tablodur.
Erken dönemde tahmin edilmesinde bizlere yardımcı olabilecek testler bulunmakla birlikte tabloyu engelleyecek, hafifletecek ya da düzeltecek bir tedavi henüz bulunmamaktadır. Düşük doz aspirinin bir miktar hastalığın seyrini olumlu etkileyebileceğine dair çalışmalar mevcuttur.
Tansiyon yüksekliği(tansiyon 140/90 mmHg ve üzerinde ise) olan bir gebe mutlaka hastaneye yatırılmalı, düzenli ve sık tansiyon takibi ile birlikte rutin kan ve idrar tetkikleri, 24 saatlik idrar testi yapılmalıdır.
Bulgular ve laboratuar sonuçları durumun hafif olduğunu gösteriyor ve gebelik haftası henüz bebeğin akciğer gelişiminin tamamlanmadığı bir hafta ise hasta, antihipertansif tedavi ile ayaktan takip edilebilir. Ancak preeklampsi tanısı 24.gebelik haftasından önce konursa durumun büyük olasılıkla bebeğin yaşamasına olanak sağlayacak haftalara ulaşamayacağını ve bu süreçte anne hayatını tehdit edebilecek komplikasyonlara neden olabileceğini açıklayıp gebeliğin sonlandırılmasını önerilmelidir. Hasta sonlandırma işlemini kabul etmezse hastanede yatışlı olarak takip ve tedavisine devam etmek gerekir.Hasta 36.gebelik haftasından sonra tanı aldı ise tedavi doğum olmalıdır. Muayene bulgularına göre suni sancı ile vajinal doğum denenebileceği gibi sezaryen ile de doğum gerçekleştirilebilir. Buna, risk durumunuza, gebelik haftanıza ve muayene bulgularınıza göre takip eden hekiminiz karar verecektir.
Bulgular ve laboratuar sonuçları preeklampsinin şiddetli olduğunu gösteriyor ise hasta, hastanede yatışlı takibe devam etmeli; gebelik haftası bebeğin akciğer gelişiminin tamamlanmadığı bir haftada ise akciğer gelişimini uyaracak ilaçlar yapılıp 48 saat sonrasında doğum düşünülmelidir. Akciğer gelişiminin tamamlandığı bir haftada ise beklemeden doğum düşünülmelidir.
Unutulmamalıdır ki preeklampsi tanısı koymak her zaman basit değildir, bazen aşikar bulgular olmaz ya da durum birden kötüleşebilir. Bazen basit bir mide ağrısı, preeklampsinin tek bulgusu olabilmekte ve sonrasında durum, aniden hem anne hem de bebek açısından kötüleşebilmektedir. Bu yüzden anne adayları ve yakınları durum hakkında bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir. Anne ve bebek hayatını tehdit edebilecek komplikasyonlara neden olabilecek bu hastalığın takip ve tedavisinde hekiminize güvenmek ve tam destek olmak, preeklampsi bulguları açısından uyanık olmak, ilk müdahaleyi yapabilmek, istenen olumlu sonuçları almada en önemli noktadır.
Sağlıklı bir gebelik geçirmeniz dileğiyle…
⚠️ Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır. Kesin tanı ve tedavi için doktorunuza başvurunuz.
KAYNAKLAR
1. High risk pregnancy
2. Kadın hastalıkları ve doğum bilgisi kitabı. Editör: M.Nedim Çiçek
3. Maternal fetal tıp ve perinatoloji. M.Sinan Beksaç
4. The fetal medicine foundation