HPV, papillomaviradea ailesine ait olup çift sarmallı, kapsülsüz dana virüsüdür. Alfa, beta, gama ailesi vardır ve yüksek onkojenik olanlar genelde alfa ailesine ait olanlardır. 200’den fazla tipi vardır. Mukozal veya kütanöz tutulum gösterebilirler.
Plano-palmar tutulum gösterenler: HPV 1-2-4
Anogenital siğil ve respiratuar papillom yapanlar: HPV 6-11
Vulva-vagen-serviks kanseri yapanlar: HPV 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59
Serviks kanserinde HPV’nin varlığı %96,6’dır.
Cın 3’de HPV 16 %80’den fazla görülür.
HPV, serviks kanseri, hgsıl-lgsıl, anal kanser, vulvovajinal kanser, penil kanser yapıyor, genital siğil yapıyor. Bu nedenle ciddi bir sağlık sorunudur.
Türkiye’de HPV pozitifliği %4,39 ve normal sitolojide HPV pozitifliği %15-20’dir.
Rekürrens hızı %15-40.
Türkiye’de 25-49 yaş arasında görülen 4. en sık kanser serviks kanseridir.
45 yaş altında bir kadın %81 HPV ile karşılaşacak, 70 yaşına kadarda %85 karşılaşacak. Bu oran erkeklerde %91’dir.
HPV virüsü cinsel ilişkide genital bölgedeki çatlaklardan içeri giriyor ve bazal membrana ulaşıyor ve hücre içine giriyor. Stoplazmada çoğalmıyor. Nukleusa gidiyor ve eğer virüsün DNA’sı hücre DNA’sına girerse onkoproteinlerini çalıştırıyor ve kontrolsüz çoğalarak bazal membranı aşıyor ve kanserojen hale geliyor. Hücre DNA’sına girmez. Sıtoplazmada çoğalırsa o zaman low grade lezyonlar yapıyor.
Virus bazal membrandaki hücre içerisinde immun sistemden çok iyi kaçabiliyor. Öldürülmeden canlı kalıyor( latent kalıyor ) ve re-activasyon olabiliyor.
İyi olan HPV enfeksiyonunun %90’ı geçicidir. Persiste olursa 1-5 yıl arasında lgsıl olabiliyor. Bunların da %40 regrese olabiliyor. Olmaz ise hgsıl ilerliyor. Bunların da %25’i regrese olabiliyor. Olmaz ise 10 yılda kansere ilerleyebiliyor.
HPV pozitif ise ya yeni bulaş re enfeksiyon ya da latent duran virüs reaktive olmuştur.
Önümüzde 3 yol vardır;
- HPV temizlenir negatif olur
- HPV persiste olmuştur pozitif kalır
- HPV latent kalmıştır negatif buluruz ama enfekteyizdir. Immun sistemimiz zayıflayınca reaktive oluruz.
HPV çok yaygın bir virüs ama regresyon oranı yüksek ve kanserleşme süresi uzun olduğu için bize tarama için yeterli zaman bırakıyor. Taramanın amacı lezyonları premalıgn veya daha hafif evredeyken yakalamak böylece invaziv kanser sıklığına bağlı Morbidite ve mortaliteyi azaltmak.
Tarama için pap-smear kullanıyorduk fakat pap-smear’ın sensivitesi düşük. %53 iken HPV DNA’nın sensivitesi %96 olup yüksektir.
HPV (-) kadınlarda kanser gelişme oranı %0,34 iken Pap-smear (-) kadınlarda kanser gelişme oranı %0,78 dir.
HPV DNA bakarak, sitolojiye göre 2 kat daha fazla cın3 yakalayabiliriz.
HPV 16/18 (+) olanlarda 3 yıl içinde cın-3 gelişme oranı %21-26
Başlangıçta HPV 16 (+) …. Cın-3 olma ihtimali %17,8
HPV DNA (-) ise 10 yılda kanser olma ihtimali %0,37
HPV DNA (+) ise 10 yılda kanser olma ihtimali %10
HPV DNA (+) + sitoloji (+) ise 10 yılda kanser olma ihtimali %19,4.
Tarama ile HPV DNA bakıyoruz ::::: HPV DNA 16/18(+)…….kolposkopi
HPV dna diğerleri (+) …. Smeare bakıyoruz ascus ise yine kolposkopi, normal ise bir yıl sonra kotestle takip ediyoruz.
HPV negatif ise rutin tarama yapıyoruz.
HPV DNA pozitifliği Türkiye’de %4,39. En sık HPV 16 ve 51-31-52-56 ve 18
HPV 31-33 unde pozitif prediktif değerleri yüksek ülkemiz için.
HPV pozitifliği ileri yaşta evlilik yapanlarda ve iyi eğitim seviyesi olanlarda daha yüksek.
Serviks kanseri insidansı tarama ile azaltılabilen bir kanserdir.
Serviksin pre- invazif hastalıkları:
HPV ile karşılaştık-regresyon olmadı – progresyon olduğunda HPV ile immun sistem arasındakı savaş serviksin transformasyon sonunda gerçekleşiyor. Burası kolposkopiyle bakmamız gereken yerdir.
Lgsıl(cın 1) ve hgsıl(cın2-3) ın sıklığı 100.000/12
Cın1-2 nın pik yaptığı yaş 25-35 arasıdır.
Cın-1….%60 regrese olabilir….%10 cın3 olur…%1 kanser olur
Cın-3…%33 regrese olur……………………………………..%12 den fazla kanser olur.
Biopside cın-1 olan bir lezyonun cın-3 ilerlemesi önceki smear sonucuna bağlıdır.
Smear….lgsıl, as-cus veya hpv(+)nedeniyle bipopsi yapıldı ve cın-1 tespıt edildiyse bunun 5 yılda cın-3 ilerleme ihtimali %3,8 iken, smear….hgsıl nedeniyle biopsi yapıldı ve cın-1 tespit edildiyse bunun 5 yılda cın-3 ilerleme ihtimali %15’ dir.
Biz serviksin preinvaziv lezyonlarını asccp rehberine göre takip ve tedavi ediyoruz.
Biopside cın-1 bulduk …..tedavi etmeden takibe alıyoruz.
1 yıl sonra kotest yapıyoruz….. HPV (-)+smear(-)….3 yıl sonra kotest yapıyoruz yine negatifse rutin taramaya geçiyoruz.
HPV (+)+ascus…ise kolposkopi yapıyoruz. Eğer bir yıl sonraki kolposkopide cın-1 devam ediyor ve en az 2 yıl persiste olursa eksızyonel tedavi uygun olacaktır.
Sitoloji hgsıl ve asc-h sonrası biopsi yaptık ve sonuç cın-1 geldiyse burada sitoloji ve histoloji arasında uyumsuzluk var demektir ve biz bunu patoloğumuzla tekrar değerlendirmeliyiz. Gerekirse tekrar kotest yaida koploskopı ve gerekirse eksizyon yapmalıyız.
Lgsıl/ HPV +/persiste ascus sonrası bıopsi cın1……tanı anından 1.3.yıl kotest yapıyoruz
Hgsıl/asc-h/agc nos sonrası biopsi cın1…………….tanı anından 1.2.ve 5.yıl kotest yapıyoruz.
Ascus ta HPV bakıyoruz HPV (-) ise 3 yıl sonra kotest yapıyoruz. HPV pozitif ise tipi önemli değil kolposkopi yapıyoruz.
Lgsıl da HPV bilinmiyor ya da pozitif….kolposkopi ve tercihen bir yıl sonra kotest yapıyoruz.
Asc-h…kolposkopi yapıyoruz; HPV önemsiz. Asc-h da cın-3 olma riski; lgsıl den daha fazladır.
Hgsıl…. Kolposkopi+ecc ya da direkt leep gibi eksizyonel tedaviler öneriliyor.
Agc…kolposkopi+35 yaş üzeri fraksiyone küretaj öneriliyor
Agc-nos … fraksiyone küretaj dahil her şey normal ise 1.2.5.yıl kotest; herhangi bir zamanda anormallik varsa tekrar kolposkopi
Agc-favor neoplazi yada aıs…….her şey normal bile olsa konizasyon yapılır.
Agc sitoloji değerlendirilmesinde en sık karşılaşılan lezyon cın-2-3 ve en sık kanserde skuamöz neoplazidir.
Agc de asc göre yüksek dereceli bir lezyonla karşılaşma ihtimali %30-50 daha fazladır.
Cın-2-3 lezyonlarını nasıl yönetiyoruz: yeterli kolposkopi yaptığımızı düşünüyorsak eksizyonel veya ablatif tedavi sonrası……1.ve 2. yıl kotest yapıyoruz…. 2 kez kotest negatif gelirse 3 yıl sonra kotest yapıyoruz ve rutin taramaya alıyoruz.
Eğer herhangi bir test anormal gelmişse kolposkopi ve ecc yapıyoruz.
Yeterli kolposkopi, tekrarlayan cın-2-3 veya ecc pozitif cın-2-3 durumunda….. Tanısal eksizyonel prosedür sonrası yine 1. ve 2.yıl kotest yapıyoruz. 2 negatif kotestimiz varsa 3 yıl sonra kotest tekrarı ve rutin taramaya alıyoruz. Herhangi bir testte anormallik varsa kolposkopi ve ecc yapıyoruz.
Cın-2-3 lezyonlarda direkt histerektomi önerilmiyor önce eksizyonel (leep ya da konizasyon) tedavisi yapıyoruz eğer cerrahi sınırlarımız temiz değilse 4-6 ay sonra kolposkopi ve eksizyonel yöntemleri tekrarlıyoruz ya da o zaman histerktomi planlıyoruz.
Sitoloji yetersiz ise 2-4 ay sonra smear tekrarı yapıyoruz (HPV ne olursa olsun)
Aıs (endoservikal adenokarsinoma ın sıtu) olgularında fertilite tamamlanmış ise konizasyon sonrası hala histerektomi önerilmektedir.
21-24 yaş arası cın yönetimi farklıdır. Çünkü bu yaş grubunda regresyon fazladır. Cın-2’lerin %64’ünün regrese olduğu tespit edilmiş . Bunlarda ascus/lgsıl varsa …1 yıl sonra smear…yıne ascus/lgsıl…yine 1 yıl sonra smear ..negatif ise rutin tarama Asc-h ya da 2 yıl boyunca ascus devam ettiyse kolposkopi
Asc-h/hgsıl…..kolposkopi. Histoloji cın-1 gelirse bunlarda 2 yıl boyunca 6 ay arayla kolposkopi ve sitoloji yapılır. Direkt eksizyon yapmak bu yaş grubunda önerilmez. Histoloji cın-2-3 var diyorsa tedavi edilir ya da 1 yıl boyunca 6 ayda bir kolposkopi ve sitoloji sonrasında 1.yıl ve 4.yıl kotest önerilir.
Gebelerde en sık lgsıl tespit ederiz. Hgsıl bile takip edilir, spontan regresyon doğum sonrası sıktır. Kolposkopi yapabiliriz, invazif kanser şüphesi varsa diagnostik eksizyon yapılabilir, yoksa tedavi kabul edilemez. Değerlendirme post-partum 6. haftaya bırakılır. Cın-2-3 tespit edilmişse 3 ayda bir ve post-partum kolposkopi yapılır.